嶋内仁の[ポスト･モダン]チェーンストア組織論(102)ヒューマンエラーの防止

Ⅰ．はじめに 今回は、中央大学大学院理工学研究科・中條武志教授の論文「人間信頼性工学：エラー防止への工学的アプローチ」の内容を紹介したい。分かりやすくするために、筆者の“意訳”が入っていることを予めお断りしておく。 Ⅱ．ヒューマンエラーに対する誤解 中條教授は、ヒューマンエラーは、（１）注意力、（２）教育・訓練・動機付け、（３）人による確認・チェックで防げるというのは誤解だという。以下に、その理由を見ていこう。 （１）注意力では防げない 【図表１】は、意識フェーズとエラー発生率の関係を表したものである。意識のモードを正常・明晰な状態に保てれば、エラー発生率は0.000001 以下になるが、人間は、この状態を長時間保てず、意識モードはすぐに変わってしまう。リラックスした状態に変われば、エラー発生率は0.01…